医保报销全攻略，一看就懂！

医保如何报销

医保报销是每位参保人员都十分关心的问题，特别是在生病就医时，合理的医保报销可以减轻经济负担。然而，医保报销流程并不简单，不同的情况需要不同的手续和材料。本文将详细介绍医保在不同场景下的报销流程和注意事项，帮助您更顺利地完成医保报销。

一、医保的基本概念和分类

首先，让我们了解医保的基本概念。我国医疗保险制度由个人账户和社会统筹基金两部分组成。个人账户资金主要来源于个人缴纳的医疗保险费用，可用于支付门诊、急诊费用和定点零售药店的购药费用；统筹基金则是由单位和个人共同出资，主要用于支付住院费用及部分门诊特定项目费用。

二、购药报销

1. 流程：

持卡人去医保定点机构购药时，费用会直接从个人账户中扣除。

需要注意的是，确保所购药品在医保目录内，并且是在医保定点机构购买。

2. 注意事项：

医保目录内的药品才可以报销。

定点药店购药时，保留好发票和清单以备查。

三、门诊报销

1. 所需材料：

身份证或社会保障卡原件。

定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件。

门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件。

财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件。

医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件。

如果是代办，需要提供代办人身份证原件。

2. 流程：

就医时，向定点医院出示医保卡证明参保身份。

结账时，个人自付部分由自己使用医保卡或现金支付，医保报销部分由医保和医院直接结算，个人无需先支付再报销。

保存好所有相关单据和资料，以备后续需要。

3. 注意事项：

起付线以下部分不报销，例如，有些地区的门诊起付线为1800元。

报销比例根据医院级别有所不同，一般社区报销比例较高（如90%），三级医院报销比例较低（如70%）。

报销封顶线一般为2万元，超过部分需个人自付。

四、住院报销

1. 所需材料：

个人住院时，主治医生签发的住院病历。

住院所需费用的清单。

住院所需费用的各种发票。

医院财务开具的出院小结。

主治医生开具的疾病诊断书。

2. 流程：

办理住院手续时，出示身份证、医保证等证件，办理住院登记手续。

住院期间，个人先预交一定的医疗费押金。

出院时，根据医保报销比例进行款项结算，多退少补。

结算时，医院会按照相关政策计算医保报销金额和个人应该自付的金额，医保报销部分由医院和社保经办机构结算，个人自付部分由医院和参保人员本人结算。

保存好所有相关单据和资料，以备后续需要。

3. 注意事项：

起付线以上部分方可报销，例如，首次住院起付线为1300元，以后每次650元。

不同级别的医院报销比例不同，一般一级医院报销比例最高（如90%），三级医院报销比例最低（如85%）。

住院累计报销金额通常有上限，如30万元。

五、医保报销比例和范围

1. 具体报销比例：

未成年及在校学生：三级医院起付标准为600元，报销比例为65%；一级医院起付标准为150元，报销比例为85%。

非从业居民：三级医院起付标准为2000元，报销比例为65%；二级医院起付标准较低，报销比例较高（具体比例需根据当地政策确定）。

70周岁以上的老年人：符合报销范围的医疗费用在10万元以下时，一级医院最高可报销65%，二级医院最高可报销55%，三级医院最高可报销50%。

低保等特殊困难人群报销比例可能略高于普通人群。

2. 医保目录：

基本医保、大病保险、医疗救助都是报销三大目录内的甲、乙类项目费用。

甲类费用100%纳入可报销范围，乙类费用按90%纳入报销范围，丙类费用不纳入报销。

3. 起付线和封顶线：

医保报销有起付线和封顶线限制，起付线以下和封顶线以上的费用需个人自付。

起付线根据不同级别的医院和具体情况有所不同。

封顶线一般设定为几万至几十万元不等。

六、医保报销的其他注意事项

1. 异地就医：

异地就医时，报销比例通常低于本地就医，且需要提前办理转诊或备案手续。

保留好所有相关单据和资料，回参保地申请报销。

2. 特殊药品和诊疗项目：

自费药品和项目不在医保报销范围内。

尽量使用医保目录内的药品和诊疗项目，以获得更高的报销比例。

3. 年度最高支付限额：

一个自然年度内，医保基金最高支付限额为5万元，医疗救助基金最高支付限额为17万元。

具体支付限额根据地区和政策变化而有所不同。

4. 医保个人账户使用：

职工医保个人账户里的资金不得用于其他用途，只能用于本人的医疗健康支出。

参保人员个人账户也可以用于在定点零售药店购买规定范围内的药品和医疗器械。

七、医保报销流程和资料准备

1. 流程：

提交报销单据等材料至保险基金管理局。

等待受理部门审核、结算。

领取《社会医疗保险医疗费报销单》后进行报销。

2. 资料准备：

身份证或社会保障卡原件。

定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件。

门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件。

财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件。

医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件。

定点药店税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件。

如果是代办，需要提供代办人身份证原件。

八、结语

医保报销是一项涉及多方面政策和流程的事务，理解和掌握相关规则对参保人员来说至关重要。希望本文能够帮助您更好地理解医保报销流程、注意事项以及报销比例等相关内容，以便在需要时能够顺利完成报销。如有更多疑问，建议咨询当地社保局或医保经办机构，以获得最准确和详细的信息。